Qu’est-ce qu’une hernie inguinale ?

La hernie inguinale du garçon est une anomalie congénitale présente depuis la naissance due à la persistance du canal péritonéo-vaginal. Elle diffère complétement de la hernie inguinale de l’adulte sur le plan physiologique et chirurgical. Contrairement à la hernie inguinale de l’adulte, elle n’est pas due à une faiblesse de la paroi musculaire et son traitement diffère complètement à celui de l’adulte.

Qu’est ce que le canal péritoneo-vaginal ?

C’est un canal qui est présent avant la naissance et qui fait communiquer l’abdomen ou cavité péritonéale, à l’enveloppe qui est située autour du testicule, appelée vaginale.

Ce canal « péritonéo-vaginal » accompagne le testicule durant  sa migration pendant tout le développement du foetus. Il arrive sous la peau, pénètre dans le pli inguinal, et suit le cordon spermatique qui arrive jusqu’au testicule. Chez un enfant qui est né à terme, ce canal est déjà fermé à la naissance.

Il arrive dans certains cas que ce canal reste ouvert après la naissance, permettant à une anse intestinale de glisser dans le canal, occasionnant ainsi une hernie inguinale.

Comment se fait le diagnostic d’une hernie inguinale ?

Votre chirurgien pédiatre examine la région inguinale de l’enfant. La hernie n’est pas toujours visible lors de l’examen clinique mais la description des parents confirme toujours le diagnostic.

Il s’agit d’une «tuméfaction ou masse» intermittente au niveau de l’aine et au-dessus du testicule qui «sort» quand il y a une augmentation de la pression dans la cavité abdominale, c’est-à dire quand l’enfant pleure, pousse, marche.

Cette «grosseur» correspond dans la grande majorité des cas au passage de l’intestin dans le canal péritonéo-vaginal. A la palpation on ressent une masse molle, on peut sentir des gargouillements qui traduisent l’air dans l’intestin hernié.

Le plus souvent, dès que l’enfant est au repos ou endormi, la hernie disparaît ou peut-être réduite par des manœuvres douces réalisées par le médecin. La hernie, peu ou pas douloureuse peut se voir plusieurs fois par jour.

Les risques d’une hernie inguinale

La principale complication et la plus redoutable est  l’étranglement de l’hernie inguinale, c’est à dire que l’intestin qui traverse le canal reste bloqué et ne revient pas à la cavité abdominale. Dans ce cas, l’intestin bloqué va entraîner une occlusion intestinale tout en comprimant les vaisseaux sanguins qui l’irriguent mais aussi ceux irriguant le testicule.

Ces deux évènements peuvent provoquer une nécrose intestinale et testiculaire. Cet étranglement se manifeste par une hernie extériorisée devenant douloureuse et qui ne rentre pas au repos.

Il faut alors consulter rapidement votre chirurgien pédiatre pour qu’il tente de réduire la hernie tout en la manipulant délicatement. Dans de rares cas, cette manipulation, même entre des mains expertes peut être impossible. Il faut alors opérer en urgence pour limiter le risque de lésions intestinales et testiculaires. Un étranglement herniaire avec occlusion et nécrose intestinale peut entrainer un risque vital.

Pourquoi cette intervention ?

A froid l’intervention a pour objectif de fermer le canal péritonéo-vaginal, afin d’éviter l’extériorisation de la hernie et donc le risque d’un étranglement herniaire.

Il faut donc opérer les enfants sans trop tarder après le diagnostic, dans un délai de quelques jours à quelques semaines, en fonction de la fréquence des extériorisations herniaires pour éviter un épisode d’étranglement qui peut être mortel.

Il n’y a pas d’âge minimum pour opérer une hernie inguinale. Le risque opératoire est faible chez un enfant né à terme. Chez le prématuré hospitalisé en néonatologie, il est souhaitable d’opérer la hernie juste avant la sortie à domicile. Dès que le diagnostic d’hernie est fait l’indication opératoire est posée.

Existe-t-il d’autres possibilités ?

Il existe une très faible possibilité de guérison spontanée de hernie observée dans les premiers mois de vie. Cependant, l’ensemble des chirurgiens pédiatres s’accorde pour recommander le traitement chirurgical quel que soit l’âge du diagnostic, notamment en raison du risque d’étranglement qui semble plus important que le risque lié à l’intervention particulièrement lors des premiers mois, car c’est précisément à cet âge que le risque d’un étranglement herniaire est maximum. Il ne faut pas attendre !

Cas particuliers : Lorsque l’enfant présente d’une pathologie rendant le risque opératoire et anesthésique très élevé (malformation cardiaque, hémophilie…), il peut être discuté d’attendre et d’espérer une guérison en surveillant bien l’enfant plutôt que d’opérer.

Le déroulement de l’intervention chirurgicale

Elle se déroule sous anesthésie générale, chez un enfant à jeun (6 heures minimum), souvent complétée par une anesthésie loco‐régionale permettant de diminuer la douleur post‐opératoire.

Comme pour toute intervention chirurgicale, une consultation avec l’anesthésiste est nécessaire et permet d’expliquer les modalités et les risques de l’anesthésie pratiquée lors du geste. Un bilan pré-opératoire est alors demandé.

Une incision est réalisée au niveau du pli inguinal en regard de la hernie.

Le canal péritonéo‐vaginal est repéré ensuite séparé des vaisseaux et du cordon spermatique allant vers le testicule, puis il est fermé par une ligature et sectionné.

Si la hernie inguinale est bilatérale, l’intervention est bilatérale dans le même temps anesthésique dans le but d’éviter une deuxième anesthésie.

Une technique par voie coelioscopique (une caméra et des instruments fins sont introduits à travers la paroi de l’abdomen) est pratiquée par certains chirurgiens, et peut être indiquée dans certaines formes de récidive.

Au cours de l’intervention le chirurgien peut se trouver en face d’une découverte ou d’un événement imprévu nécessitant des actes complémentaires ou différents de ceux initialement prévus, voire une interruption de l’acte opératoire. Dans certains cas lorsque l’intervention est réalisée dans le cadre de l’urgence (étranglement herniaire) on peut avoir recours à la résection de l’intestin si on le trouve nécrosé. Dans ce cas la durée d’hospitalisation augmente.

Risques et complications

Ces risques et complications sont très rares.

Il existe des risques liés à l’anesthésie et aux médicaments utilisés lors de l’intervention. Ce sont des risques allergiques et toxiques, souvent imprévisibles mais exceptionnels. L’anesthésiste vous informera de ces risques et vous pourrez lui poser les questions que vous souhaitez.

Il existe des risques liés au geste opératoire :

Pendant l’intervention :

Section d’un élément du cordon allant vers le testicule (canal déférent, vaisseaux sanguins). Cela peut aboutir ultérieurement à un défaut de fonctionnement (fabrication et transport des spermatozoïdes, fonction hormonale à la puberté) et/ou de développement du testicule.

Après l’intervention :

• Œdème  scrotal : habituel, il disparait en quelques jours ou semaines.
• Inflammation du cordon et hydrocèle (présence d’eau autour du testicule)
• Infection du site opératoire ou de la cicatrice
• Récidive de la hernie. Le risque de récidive est augmenté en cas d’intervention chez un enfant prématuré ou en cas d’intervention en urgence pour étranglement.
• Testicule ascensionné (testicule « coincé » à la partie haute des bourses ou au-dessus)
• Atrophie testiculaire (le testicule devient petit et/ou ne grandit pas)

Ces complications non exhaustives peuvent nécessiter une réintervention. Comme pour toutes les interventions, ces complications peuvent engager le pronostic vital, ce qui est exceptionnel dans le cas de cette maladie.

Suites post-opératoires

Un pansement protecteur est positionné sur la cicatrice inguinale et sera laissé en place pendant plusieurs jours.

L’alimentation est reprise progressivement après le retour de la salle de réveil.

Un traitement contre la douleur est prescrit. L’enfant sort de l’hôpital dans la soirée (chirurgie ambulatoire), sauf chez le petit nourrisson ou en cas de hernie compliquée où la surveillance est poursuivie habituellement jusqu’au lendemain.

A la sortie de la clinique

Le traitement contre la douleur est poursuivi.

Les éléments suivants devront être surveillés à domicile : fièvre, douleurs, saignement, réapparition de la hernie.

En cas d’anomalie, votre chirurgien doit être contacté.

Aucun soin infirmier à domicile n’est habituellement nécessaire. Le pansement est changé au 2^ième jour retiré. Un contrôle de la cicatrice se fait après 7 jours. La cicatrice devient souvent peu visible quelques mois après l’intervention.

Les bains sont contre-indiqués pendant 10 jours mais les douches sont autorisées.

Les activités normales de l’enfant sont reprises rapidement, toutefois une dispense d’activité physique est prescrite pour une durée d’un mois et une éviction de collectivité/école est prescrite pour 48h.

Une consultation post-opératoire avec le chirurgien est organisée quelques semaines après la sortie.

Après une intervention pour hernie étranglée, le chirurgien contrôlera dans les années qui suivent que le testicule a bien récupéré et qu’il se développe correctement.